Главная » Библиотека » Книги » Абрамова Г.С. - Практическая психология » Глава VII » § 4. Групповая психотерапия

§ 4. Групповая психотерапия

Это интенсивно развивающаяся в настоящее вреи форма психотерапевтического воздействия, которая применяется для лиц с различного рода заболеваниям».

В литературе описаны пути лечения неврозов пси­хогенных нарушений, патологических особенностей характера, наркомании, алкоголизма, токсикомании, психозов и эпилепсии, органических заболеваний не­рвной системы, сердечно-сосудистых и других заболе. ваний.

Групповая психотерапия применяется к людям самого разного возраста — дошкольникам (например, А.В, Спиваковская), глубоким старикам (И.А. Мизрухин лечил методами психотерапии людей в возрасте 100— 142 лет).

По мнению большинства психотерапевтов, груп­повая психотерапия показана пациентам, имеющим значительные нарушения во взаимоотношениях с людь­ми, фобические расстройства или конфликты с окру­жающими. В таких случаях параллельно проводится индивидуальная психотерапия, позволяющая преодо­леть сопротивление больного.

Групповая психотерапия представляется больно­му как ситуация, содержащая угрозу безопасности его личности в большей степени, чем ситуация индивиду­альной терапии. Эта ситуация вызывает новые опасе­ния и страхи. Больные чувствуют себя потерянными, они боятся раскрыться в группе, боятся критики и оценки со стороны окружающих, часто их трудно убе­дить в целесообразности этого метода лечения.

Психологу приходится готовить больного к учас­тию в группе, менять его установки, усиливать те мо-тивационные компоненты, которые отражают стрем­ление больного выздороветь. Психолог обсуждает с больным его отношение к ситуации групповой психо­терапии, переживания, которые она у него вызывает.

Личный контакт с психологом как подготовка к групповой психотерапии используется для того чтобы не только осуществить индивидуальное воздействие, но и обогатить и дополнить групповую психотерапию.

Лечащий врач больного должен учитывать все, что происходит с ним во время групповой психотерапии,

йсштернм__________________________

он должен варьировать свою активность во взаимодей­ствии с ним, охранять пациента или усиливать на него давление.

Обычно психолог, занимающийся групповой пси­хотерапией, не ведет индивидуальных психотерапев­тических приемов, он работает в контакте с лечащим врачом больного или его психологом. Этот контакт особенно необходим при включении больного в психо­терапевтическую группу и в самом начале групповой работы.

Индивидуальная психотерапия сопровождает ра­боту в группе, но степень ее интенсивности меняется в зависимости от фазы работы с больным, от фазы его лечения.

Так, в заключительной фазе лечения индивидуаль­ная психотерапия становится все более ограниченной, основной упор делается на групповые формы работы. В этот период клиент уже должен чувствовать, что он сам управляет своими действиями, и только от него зависит, что он намерен изменить в своей жизни.

Важным в этой ситуации является распределение ролей и взаимодействие индивидуального и группово­го психотерапевтов. Иногда бывает, что обе эти роли выполняет один психолог, тогда его задачей является их совмещение с пользой для клиента. Это чаще всего становится возможным, когда групповой психотерапевт относительно недиррективно ведет группу, сам высту­пая в ней в роли одного их значительных участников.

По мнению ряда психотерапевтов, роль групповой психотерапии состоит в том, что позволяет больному взглянуть на себя другими глазами, скорректировать поведение, скорректировать программу индивидуаль­ной психотерапии.

Вопрос о соотношении индивидуальной и группо­вой психотерапии может решаться в соответствии с представлениями о первичных (способствующих воз­никновению) и вторичных (способствующих сохране­нию) механизмах невротических симптомов. Поскольку чаще всего первичные механизмы связаны с внутри-личностными конфликтами и историей жизни больно­го, а вторичные с трудностями его межличностных отношений и актуальной жизненной ситуации, то за­кономерным является сосредоточение внимания в ин-

 _______________________jmhjiii

дивидуальной психотерапии на проблематике перво­го, а в групповой психотерапии — второго рода.

Это условное разграничение проблематики воз­можно, если индивидуальная и групповая психотера­пия проводятся разными людьми при постоянном кон­такте между ними, в условиях, когда при необходимости могут быть включены и симптоматические методы психотерапии: гипноз, аутогенная гренировка, поведен­ческие методы и т. п.

Групповая психотерапия проводится как в откры­тых, так и в закрытых группах в составе 25—30 чело­век (большие группы) и 8—12 человек (малые группы). Чаще всего организуются группы, гомогенные в этио-патогенетическом отношении (определяющая роль психогенного фактора в развитии заболевания) и гете­рогенные в прочих (форма невроза, пол, возраст, син­дром). Реже используются гомогенные по симптому группы больных неврозами (чаще с фобиями), в кото­рых групповые формы работы ориентированы на сим­птомы.

Практически при наборе в психотерапевтическую группу есть ряд ограничений, например, не рекомен­дуется включать в группу более двух-трех больных с истерической или ананкастической акцентуацией ха­рактера, тяжелой обессивной симптоматикой и т. д. Из больных моложе 18 лет и старше 50 лет целесооб­разно создавать гомогенные в отношении возраста группы.

Частота занятий может быть различной — от одно­го раза в неделю до ежедневных — и определяется возможностями конкретной ситуации лечебного учреж­дения.

Оптимальная длительность занятия — 1—1,5 часа. Группа может быть амбулаторной или стационарной, кратковременной 1—6 месяцев или долговременной (до нескольких лет).

В закрытой группе число ее участников постоянно. В открытой группе может быть постоянный приток новых больных, такая группа функционирует неогра­ниченное время. Для лиц старше 50 лет и моложе 18 лет желательно создавать группы не только однород­ные по возрасту, но и приблизительно с равным чис­лом мужчин и женщин.

jlci(«iitjn»M________________

Безусловных противопоказаний для включения в группу нет (исключая низкий интеллект), хотя в ряде случаев на это следует обратить особое внимание, например, при наличии у клиента физического дефек­та или физического уродства, необычной симптомати­ки или сексуальной девиации.

Абсолютно недопустимо включение в одну группу людей, находящихся за ее пределами в служебных или каких-либо иных отношениях (этот запрет не распро­страняется на ситуации семейной терапии)'.

Вопрос о специальной подготовке клиентов к ситу­ации групповой терапии решается по-разному, в ос­новном это определяется индивидуальным стилем ра­боты психолога и конкретным пациентом, с которым он работает. Не в меньшей степени это зависит от престижа групповой психотерапии в том лечебном учреждении, где она проводится, применительно к открытым группам это определяется уровнем разви­тия группы.

Психолог может предложить предполагаемым чле­нам группы текст инструктивного характера, разъяс­няющий условия и принципы групповой психотерапии, можно провести индивидуальную или групповую бе­седу о том, что ожидает членов группы. Можно дать возможность поприсутствовать на занятии функциони­рующей группы или организовать встречу с бывшими клиентами.

Психотерапевтические занятия должны происхо­дить в одно и то же время, в одном и том же уютном помещении со стульями, расположенными по кругу. Желательно, чтобы психотерапевт отличался вне­шним видом (например, белым халатом), но это нео­бязательно.

Независимо от индивидуального стиля професси­ональной деятельности на одном из первых занятий группы психолог должен изложить основные прин­ципы работы группы, которые обязательны для ее чле­нов:

• выполнять строгий распорядок групповых занятий,

• стараться говорить в группе обо всем открыто и искренне,

' Подробнее см.: Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. — Л., 1990.

 _______________________________JMtlJHI

не выносить за пределы группы того, что происходит во время групповых занятий (это касается как группы в це­лом, так и каждого ее участника), помогать товарищам по группе включаться в нее, позна­вать и изменять способ поведения и переживания, являю­щийся причиной их заболевания или играющий суще­ственную роль в его происхождении и течении, не тратить времени в рассуждениях на общие темы, кон­центрироваться на конкретных проблемах, как собствен­ных, так и проблемах других членов группы, выслушивать взгляды, мнения, советы окружающих, об­думывать их, но принимать решения самостоятельно.

Сама по себе реализация этих принципов для мно­гих больных трудна, эти трудности могут быть предме-1 том обсуждения в группе и предметом психотерапев­тической переработки.

Как и любое психотерапевтическое обсуждение, 1 обсуждение в группе должно базироваться на готов-1 ности к пониманию, отказе от оценочных суждений и «приклеивания ярлыков».

Формы сотрудничества врача и психолога в груп-1 повой психотерапии могут быть самыми разными. Практика работы врачей показывает, что можно обсуж- | дать следующие возможности сотрудничества: в груп­пу могут быть включены только пациенты, проходящие индивидуальную психотерапию у другого врача; в груп­пу может быть включена часть клиентов, для которых врач — групповой психотерапевт является лечащим врачом; и, наконец, психотерапевтическая группа мо­жет быть сформирована из пациентов одного врача, который является психотерапевтом и проводит груп­повую психотерапию вместе с психологом. Третий вариант, по мнению практиков, является наиболее продуктивным, поскольку обеспечивает тесную связь между процессами индивидуальной и групповой пси­хотерапии.

По мнению Б.Д. Карвасарского, представляется, что закрытая группа, состоящая из пациентов одного врача, который при участии психолога проводит груп­повую психотерапию, является наиболее приемлемой формой групповой психотерапии с больными, страда­ющими неврозами.

Вопрос о том, кто из больных нуждается в группо­вом психотерапевтическом воздействии, во многом определяется теоретической позицией врача, его тео­ретической концепцией, включающей понятия «психи­ческое здоровье», «болезнь», «больной».

Как мы уже отмечали, в современной медицине осу­ществляется переход от нозоцентрической установки на болезнь к антропо- и социоцентрическим моделям. Это способствует интересу к лечебным психотерапевти­ческим воздействиям, имеющим психосоциальную при­роду.

Групповая психотерапия предполагает сознатель­ное и целенаправленное использование всей совокуп­ности взаимоотношений, возникающих внутри группы между ее участниками, то есть групповой динамики в лечебных целях. Необходимо создать условия, чтобы каждый участник группы имел возможность проявить себя и сумел осуществить обратную связь для других членов группы.

В результате группового взаимодействия у учас­тников появляется более полное и адекватное пере­живание механизмов и закономерностей межлично­стных отношений, в первую очередь, собственной роли в этих отношениях. Ему предоставляется воз­можность корригирующих эмоциональных пережи­ваний.

Оба эти момента важны для перестройки системы отношений больного. Для того чтобы это произошло, группе необходимо соответствовать определенным требованиям, в ней должны произойти определенные изменения, которые характеризуют как групповую динамику, так и динамику в психической реальности каждого участника группы.

В группе происходит то, что можно назвать лич­ностным ростом каждого из ее участников. Они пере­живают ситуацию порождения новых форм деятель­ности, расширяя собственное сознание. Как писал В.П. Зинченко, «в своем объективном существовании сознание при всей своей сверхчувствительности и надприродности сохраняет сочетание свойств непос­редственности — опосредованности. Благодаря непос­редственности существования оно приобретает по-

 рождающие свойства... сознание порождает, напри­мер, философию»'.

Думается, что анализ работы психотерапевтичес­кой группы позволяет, пусть в первом приближении попытаться найти один из ответов на вопрос о ролд опыта сознания в конструировании человека, о ролк идеи в организации личности.

Группа для ее участников становится тем момен­том их жизни, когда они не только персонифицирую! свое сознание, но оно само становится средством его же развития.

Присущие сознанию порождающие свойства i ситуации групповой терапии связаны с использовани­ем слова, языка, голоса как инструментов медитации, обеспечивающих возникновение сознания и самосоз­нания. Слово можно понимать как внутреннюю форму произвольного, целесообразного действия, а свободное слово как поступок человека.

Развитие и функционирование психотерапевтичес­кой группы целому ряду авторов позволяет выделить три ряда феноменов, характеризующих изменения в сознании и самосознании ее участников. Эти феноме­ны связаны со стадиями развития группы и могут быть описаны следующим образом.

Фаза первая характеризуется высоким уровнем на­пряжения, возникающим в результате несовпадения ожиданий, отношений и установок пациентов с реаль­ной групповой ситуацией, ее требованиями и поведе­нием психолога. В этой фазе возникает псевдосплочен­ность как стремление снять напряжение, что приводит к созданию неблагоприятных условий для выработки групповых психотерапевтических норм, это удлиняет время этой фазы.

Фаза вторая также характеризуется высоким на­пряжением, но если в первой фазе оно вызвано пас­сивностью клиентов, то во второй фазе напряжение вызывает более активное, аффективно заряженное поведение с определенной степенью выраженности негативных тенденций по отношению к психотера­певту.

«ПО     ' Зинченко В.П. Проблемы психологии развития // Вопросы) 40 психологии, 1992. — № 3—4 — С. 55.                        |

StHITtffL.____________________________________

Конструктивным выходом из этой ситуации явля­ется откровенное обсуждение напряжения пациентов, выражение ими своих чувств к психологу, обсуждение проблем, связанных с зависимостью, поисками поддер­жки, неуверенностью, недостатком самостоятельности и ответственности.

Обсуждение негативных чувств к психологу, ана­лиз их причин позволяет больным приобрести опыт самоанализа переживаний и понимания проблем.

Конструктивным выходом из этой ситуации мож­но считать откровенное выражение пациентами своих чувств и обсуждение проблем, связанных с зависимо­стью, поисками поддержки, неуверенностью, недостат­ком самостоятельности и ответственности.

Обсуждение негативных чувств к психотерапевту, анализ их причин позволяет больным приобрести опыт анализа переживаний и понимание проблем.

Попытка избежать проявления негативных чувств к психотерапевту приводит к преждевременной непро­дуктивной и нежелательной концентрации внимания группы на отдельных ее участниках.

Степень напряжения в группе психолог должен обязательно контролировать.

На завершающем этапе этой фазы начинается структурирование группы, выработка ее целей и норм. В этот период складывается благожелательная обста­новка, формируется активность, ответственность, спло­ченность членов группы, что способствует раскрытию и переработке проблематики пациентов.

Фаза третья — это активно работающая психоте­рапевтическая группа. Сплоченность, заинтересован­ность, искренность, спонтанность участников группы создают условия для решения задач психотерапии — изменение нарушенной системы отношений, коррек­ции неадекватных реакций и форм поведения.

Темы для групповой работы можно условно разде­лить следующим образом: биография отдельных кли­ентов, их поведение в отделении (если это стационар), их проблемы и жизненные ситуации в настоящее вре­мя, поведение и переживания во время групповых занятий. Обсуждаются и анализируются конфликты, возникающие в группе, ситуации и механизмы функ­ционирования группы как целого.

 Дискуссия начинается с определенной темы (тем), которые будут обсуждаться на занятии. Структура за­нятия может определяться и предыдущим занятием, а не обязательно жестко планироваться.

На первой фазе жизни группы психолог сам мо­жет предложить тему (иногда заранее согласованную с лечащим врачом). Если это открытая группа и прихо­дит новый клиент, то групповая работа начинается с его представления. При фокусированном обсуждении биографии и проблематики отдельных членов группы клиент не связан никакими ограничениями. После окончания его рассказа ему задают вопросы, чтобы получить дополнительную информацию.

Психолог стимулирует группу к сбору психологи­ческой информации о клиенте, задавая вопросы о впе­чатлениях, эмоциях, мыслях, вызванных рассказом пациента о себе. Обсуждение этой информации и по­ведение членов группы анализируется в ходе дискус­сии.

Обсуждение биографии одного клиента перепле­тается с обсуждением его актуального поведения, про­блематикой других клиентов.

Направление вопросов психолога связано с ана­лизом отношений больного: «Каковы особенности его отношений?», «Почему они именно таковы?»

Сходный характер имеет и обсуждение поведения клиента в группе (или лечебном отделении). Последний раз проблематика клиента обсуждается перед его ухо­дом из группы.

Уходящий вначале сам делится впечатлениями от группы, о его изменениях в поведении во время пси­хотерапии.

Если клиент уходит из группы без улучшений или с незначительными улучшениями, группа обсуждает причины этого. Иногда группа обсуждаетпланы паци­ента на ближайшее будущее и дает ему советы.

Это — схематическое описание работы группы, ко­торое, безусловно, варьирует в зависимости от инди­видуального стиля работы психолога.

Средства воздействия психолога — это его вер­бальные и невербальные реакции.

Важнейшими средствами развития сознания и са­мосознания клиентов являются вербальные средства

воздействия психолога, которые отражают его актив­ность как члена группы и стимулирование им других участников группы.

Эти средства воздействия можно условно разде­лить на следующие категории.

1. Структурирование хода занятия — это все высказыва­ния, которые определяют ход и программу занятия, на­пример, «О чем мы хотели сегодня говорить? », «Чья сегод­ня очередь рассказывать о себе?», «Тема сегодняшнего нашего разговора такая-то и такая-то». Это и высказыва­ния, направленные на ограничение непродуктивной ак­тивности группы: «Не отвлеклись ли мы от темы?», «Вы это сказали в связи с тем-то и тем-то» и т. п.

2. Сбор психологической информации. Психолог использу­ет свои вопросы о разных параметрах субъективной мо­дальности или повторяет вопросы других участников группы.

3. Интерпретация — самый распространенный и неодноз­начный прием словесного воздействия. Она может отно­ситься как к прошлому, так и к актуальному настоящему клиента. Это могут быть приемы отражения эмоций кли­ента, конфронтация с ним (с целью продемонстрировать сходства, различия, противоречия, которые клиент не за­мечал до настоящего времени); собственно интерпрета­ция как постановка гипотез о причинах и следствиях в поведении клиента.

4. Убеждение и переубеждение, которые совершаются не­посредственно и опосредованно.

5. Представление информации.

6. Постановка заданий, которые должны выполнять пациен­ты (использование различных вспомогательных невер­бальных приемов).

Высказывания психолога определяют отношения в группе в «трудных ситуациях», к числу которых мож­но отнести следующие.

1. Агрессивный пациент в группе. Эффективным может быть прием обсуждения его проблематики, если клиент сидит спиной к группе, вне круга. Психолог обсуждает эту ситуацию как этическую и психологическую задачу.

2. Клиент, стремящийся к доминированию и соперничеству с психологом. Эффективным может быть прием поперемен­ного игнорирования нетерапевтических высказываний и поведения клиента и «неожиданного» обсуждения их.

 3. Наличие в группе пассивных клиентов. В этой группе обычно бывают длительными периоды молчания. Молча­ние может быть использовано как способ показать клиен­там роль их собственной активности в групповой психоте­рапии, помочь понять их ответственность за ее протекание и результаты, помочь приобрести опыт активного взаимо­действия с психологом.

Затянувшееся молчание приводит к падению напряжения, которое оно создает в начале, и снижению мотивации участия в групповой психотерапии.

4. Нежелание клиента говорить о себе. Психологу надо в этом случае стимулировать обсуждение в группе целей и задач групповой психотерапии, обсуждаются их защит­ные установки.

5. Объединение отдельных пациентов в подгруппы — фор­ма отказа от групповой работы. Эти факты психолог ис­пользует как материал для обсуждения в группе. Эти трудности уменьшаются по мере развития группы, когда активность психотерапевта уменьшает­ся и переходит к пациентам.

Задачей психолога является недирективное ориен­тирование активности группы и ее стимулирование. В принципе, психотерапевт, с одной стороны, «эмоци­онально принимает» каждого отдельного пациента, с другой — предъявляет группе определенные требова­ния. Из этого следует, что необходим постоянный кон­троль над соотношением сплоченности и напряженно­сти в группе. Кроме того, поведение психотерапевта должно являться своего рода моделью, образцом пове­дения в групповой ситуации: внимательно слушая, об­ращая внимание на одни высказывания и игнорируя другие, психотерапевт способствует созданию условий для появления изменений в сознании и самосознании клиентов.

Начало изменений в сознании и самосознании членов группы начинается с самопринятия (К. Род­жерс).

Самопринятие связано с формулировкой в выска­зывании основных установок личности через различ­ные модальности, отражающие строение их внутрен­него мира. Например, «Я всегда думаю, что у меня ничего не получится», «Я всегда хочу быть лидером. «Я чувствую, что у меня женский ум» и т. п. В группе

создаются все условия для обсуждения всех модально­стей внутреннего мира клиента и это приводит к изме­нениям сознания и самосознания, например, проявля­ются такие возможности человека, как сострадание и сопереживание, возможность выражать свои чувства и мысли, возможность быть самим собой и т. п.

После работы в группе у ее участников проявля­ются поведенческие изменения (жесты, поза, походка), которые позволяют рассматривать их как внешнее проявление изменений в самосознании и сознании клиента.

Новости!

30.12.2013Женщины больше ревнуют находясь на работе Гpуппа ученых из Испании, Нидеpландoв и Аpгентины пpoанализиpoвала pазличия между мужчинами и женщинами в чувствах зависти и pевнoсти на pабoте. Специалисты выяснили, чтo внутpипoлoвая кoнкуpенция oбычнo пpивoдит к усилению этих эмoций у женщин. Нo хopoшие сoциальные навыки кoнкуpентoв мoгут спpoвoциpoвать сильные эмoции и у мужчин.

25.12.2013Пишите лучше SMS Pезультаты исследoвания амеpиканских ученых пoказали, чтo люди бoлее склoнны давать бoлее вдумчивый oтвет и тoчную инфopмацию в текстoвых сooбщениях, а не в pазгoвopе. На тoчный oтвет пo телефoну не хватает вpемени?

17.12.2013Чем больше мы сидим в сети, тем нам грустнее? Телефoн или нoутбук мoжет диагнoстиpoвать наличие у вас депpессии. Диагнoз ставится пo анализу вpемени, кoтopoе вы пpoвoдите в интеpнете.

08.12.2013Грезы об идеальном отдыхе Для некoтopых идеальный oтпуск – этo мнoгoлетнее планиpoвание и мечты. Нoвoе исследoвание пoказывает, чтo, кoгда мы мечтаем o дoлгoжданнoй пoездке, мы склoнны игнopиpoвать oтpицательные мoменты, кoтopые мoгут пoставить пoд угpoзу пpинятие pешения o путешествии. Пpедставьте: вы хoтели бы съездить в Австpалию в этoм гoду…